MATA
KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN
PENGAMPU
: Heny Rosiana, S.ST
DI
SUSUN OLEH :
SILFARIA
JANATA (11.105)
AKADEMI
KEBIDANAN KABUPATEN KENDAL
2012/2013
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur yang
sebesar-besarnya kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas bantuan, berkat,
dan rahmat-Nya pada penulis selama proses pembuatan Makalah ini berlangsung
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami juga berterima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu kami dalam pembuatan makalah ini.
Kesempurnaan
hanyalah milik Tuhan, oleh karena itu kami menyadari bahwa makalah ini tidaklah
sempurna. Adanya keterbatasan kemampuan kami juga semakin menegaskan bahwa
makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
Karena itu kami berharap agar para
pembaca memberikan kritik yang konstruktif, sehingga kami dapat meningkatkan
hasil penulisannya di lain kesempatan, serta dapat memuaskan pembaca.
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR
BELAKANG MASALAH
Asuhan
segera pada bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut
selama bayi pertamanya setelah kelahiran. Sebagian besar bayi yang baru lahir
akan menunjukkan usaha pernafasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan.
Bayi
baru lahir merupakan hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu
melalui jalan lahir normal atau dengan cara pembedahan. Pada umumnya kelahiran
bayi biasanya diikuti oleh beberapa perubahan yang terjadi setelah kelahiran
seperti perubahan pernafasan, perubahan jantung dan sirkulasi, perubahan sistem
digestivus, perubahan sistem perkemihan dan berat badan.
Dokumentasi adalah bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna
untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan. Menurut Thomas (1994 cit.
Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil
pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan.
B.
TUJUAN
·
Tujuan umum
Agar mahasiswa mampu
mengembangkan pola pikir dalam melaksanakan pendokumentasian kebidanan bayi baru
lahir normal
·
Tujuan khusus
1. Agar
mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada bayi baru lahir
2. Agar mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian asuhan
kebidanan pada bayi baru lahir
BAB
II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN
Dokumentasi
adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam
melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim
kesehatan. Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah
catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien
dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan,
pengobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan
yang di berikan. Menurut Tung Palan (1983), dokumemtasi adalah suatu catatan
yang dapat sibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum.
Bayi baru lahir normal
adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dengan berat lahir 2500 gram sampai 4000
gram. (Depkes RI. 1993). Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500
gram sampai 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis dan tidak ada
kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat (M. Sholeh Kosim. 2007).
Segera setelah bayi baru
lahir harus dilakukan pemeriksaan yang merupakan bagian dari tahap pengumpulan
data. Dari data yang dikumpulkan, dilakukan penegakan diagnosis sebelum
mengambil suatu keputusan klinik tentang tindakan apa yang paling sesuai bagi
BBL tersebut.
Penilaian ini dilakukan pada saat bayi lahir (menit
ke-10) sehingga dapat diidentifikasikan BBL yang memerlukan pertolongan lebih
cepat. Jika bayi tidak bernafas atau bernafas megap-megap atau lemah, maka
segera lakukan tindakan resusitasi bayi baru lahir. (APN. 2008).
B. PENDOKUMENTASIAN DENGAN METODE SOAP
Pendokumentasian
atau catatan manajemen kebidanan dapat di terapkan dengan metode SOAP yang tersusun
berdasarkan pola fikir manajemen asuhan kebidanan .
S ( data subjektif )
Data
subjektif( S ), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan. Menurut Helen
Varney langkah pertama ( pengkajian data ). Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien yang
diperoleh melalui anamnesa. Pada pasien yang bisu, di bagian data di belakang
huruf “S”, di beri tanda huruf “O”atau “X”. Tanda ini akan
menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.
O ( data objektif )
Data
objektif ( O ) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan. Menurut Helen
Varney pertama (pengkajian data) merupakan pendokumentasian hasil pengumpulan
data kilen yang di peroleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan
fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.
A ( assesment )
A
(analysis/assesment) merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi
(kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Analisis/assesment merupakan pendokumentasian manajemen
kebidanan menurut Helen Varney langkah kedua,ketiga dan keempat sehingga
mencakup hal-hal berikut ini :
·
diagnosis/masalah kebidanan
·
diagnosis/masalah potensial, serta
·
perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera
untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial.
P ( planning )
Planning/perencanaan
adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan
disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini
bertunjuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya Meskipun secara istilah, P adalah planning atau
perencanaan saja, namun P dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran
pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Dengan kata lain, P dalam SOAP
meliputi pendokumentasian manejemen kebidanan menurut Helen Varney langkah
kelima, keenam dan ketujuh. B.
C. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
Menajemen/asuhan
segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi pada
jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam setelah kelahiran. Asuhan
kebidanan pada bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan yang adekuat
dan terstandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama
kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi segera setelah lahir.
Hasil yang
diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir adalah
terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi baru lahir termasuk melakukan
pengkajian, membuat diagnosis, mengidentifikasi masalah dan kebutuhan bayi, mengidentifikasi
diagnosis dan masalah potensial, tindakan segera serta rencana asuhan.
a)
Data Subkjektif
Melakukan
pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi
keadaan bayi baru lahir dengan anamnesa.
Pengkajian
Tanggal : Untuk mengetahui tanggal pengkajian
dan menentukan umur bayi.
Jam : Dikaji berdasarkan waktu
pengkajian
Tempat : Untuk memudahkan dalam pengkajian
data-data sebelumnya.
No RM : Untuk melengkapi rekam medik ,
untuk membedakan pasien satu dengan
yang lainnya dan memudahkan bidan untuk mencari data pasien.
1.
Biodata /
Identitas
a. Nama bayi : Untuk membedakan dengan bayi
lain dan tidak terjadi kekeliruan dalam melaksanakan tindakan.
b. Umur bayi : Diambil dari tanggal lahir,
usia yang tepat juga diperlukan untuk interpretasi data yang akan diperoleh
dari hasil pemeriksaan.
c. Tanggal lahir : Untuk
menentukan umur bayi dan diambil dari kapan bayi tersebu dikaji.
d. Jenis
kelamin : Dikaji agar bisa dibedakan
antara bayi yang satu dengan yang lain terkait dengan asuhan mengenai psikologi
Ibu.
Data orang tua (ibu dan ayah)
d. Nama : Untuk
menentukan atau membedakan nama orang tua dengan yang lain.
e. Umur :
Dikaji dalam hitungan tahun. Untuk mengetahui umur Ibu sehingga bidan dapat mengetahui apakah ibu termasuk
dalam resiko tinggi atau tidak.
f. Agama : Untuk memudahkan
dalam memberi dukungan, spiritual sesuai agama masing-masing.
g. Suku /
bangsa : Untuk mengetahui sosial budaya atau adat istiadat di lingkungan tempat
tinggal.
h. Pendidikan : Untuk memudahkan berkomunikasi
tentang perawatan bayi baru lahir dengan ibu bayi.
i. Pekerjaan : dikaji untuk mengetahui apakah
orang tua bekerja. Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi orang tua tersebut
j. Alamat : Agar
memudahkan dalam berhubungan bila ada yang penting dan dapat diketahui dari
lingkungan klien yang dapat mendukung atau menghambat perawatan bayi.
2. Riwayat Prenatal
·
GPA :
Mengkaji ini kehamilan yang keberapa, ibu pernah melahirkan atau keguguran
sebelumnya atau tidak. Untuk mengetahui riwayat kehamilan, persalinan dan
keguguran yang lalu dapat mempengaruhi komplikasi bayi pada persalinan saat
ini.
·
Umur Kehamilan :
Mengkaji umur kehamilan ibu saat meahirkan bayi. Untuk mengetahui perkembangan
janin sesuai umur kehamilan dan apakah sudah masuk dalam golongan preterm ,
aterm atau postterm.
·
ANC :
Mengkaji berapa kali ibu melakukan ANC. Dan berapa kali ibu memeriksakan
kehamilannya untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan pada kehamilan yang
dapat mempengaruhi perkembangan bayi pada waktu lahir dan mendeteksi adanya
komplikasi yang mungkin terjadi.
·
Imunisasi TT :
Mengkaji sudah berapa kali ibu diimunisai TT dan dimana dilakukan imunisasi TT,
dan apakah ibu sudah di imuisasi TT karena dapat mencegah bayi tertular
tetanus.
·
Obat atau jamu yang dikonsumsi : Mengkaji selama hamil pernah mengkonsumsi obat atau jamu atau
tidak, apakah ibu mengkonsumsi obat atau jamu
yang berbahaya bagi ibu dan janin. Jika selama hamil ibu pernah
mengkonsumsi obat, selain yang diberikan bidan bisamemungkinkan menyebabkan
kelainan kongietal pada janinnya nanti, dan jika ibu mengkonsumsi jamu selama
hamil bisa menyebabkan air ketuban menjadi keruh.
·
Keluhan : mengkaji
keluhan ibu selama hamil, adakah keluhan ibu selama hamil, bila ada untuk
segera ditindak lanjuti.
·
Komplikasi kehamilan: Pengetahuan yang komperhensif
tentang kehamilan, persalinan dan kelahiran adalah penting untuk memahami hasil
temuan fisik BBL (Bayi Baru Lahir). Adapun hal yang dikaji adalah, perdarahan,
preeklampsi, eklampsi, penyakit kelamin atau penyakit kehamilan lainnya yang
dapat mempengaruhi BBL sehingga asuhan akan dapat ditegakkan.
3. Riwayat kesehatan
·
Riwayat kesehatan yang lalu : dkaji untuk mengetahui apakah ibu dulu memiliki penyakit
rubella karena bisa menyebabkan cacat pada janin, petyakit HIV/AIDS bisa
menyebabkan janin terinfeksi virus HIV, penyakit toxoplasma kaena bisa
menyebabkan cacat pada janin, kelahiran prematur bahkan keguguran. Apakah ibu
pernah menderita penyakit menurun seperti hipertensi , penyakitmenahun seperti
TBC dan apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis.
·
Riwayat kesehatan sekarang : dikaji untuk
mengetahui apakah ibu saat ini memiliki penyakit rubella karena bisa
menyebabkan cacat pada janin, petyakit HIV/AIDS bisa menyebabkan janin
terinfeksi virus HIV, penyakit toxoplasma kaena bisa menyebabkan cacat pada
janin, kelahiran prematur bahkan keguguran. Sehingga apabila ibu menderita penyakit
tersebut bidan dapat menentukan bagaimana sikap dan perilaku ibu dalam
melakukan perawatan bayi yang baik. Apakah ibu saat ini menderita penyakit
menurun seperti hipertensi , penyakit menahun seperti TBC dan apakah ibu pernah
menderita penyakit menular seperti hepatitis.
·
Riwayat kesehatan keluarga : dikaji untuk mengetahui apakah memiliki keluarga ibu dan suami memiliki
penyakit rubella karena bisa menyebabkan cacat pada janin, penyakit HIV/AIDS
bisa menyebabkan janin terinfeksi virus HIV, penyakit toxoplasma kaena bisa
menyebabkan cacat pada janin, kelahiran prematur bahkan keguguran. Dan apakah
ibu memiliki keturunan kembar. Sehingga apabila ibu atau keluarga menderita
penyakit tersebut bidan dapat menentukan bagaimana sikap dan perilaku ibu dalam
melakukan perawatan bayi yang baik. Apakah keluarga menderita penyakit menurun
seperti hipertensi , penyakit menahun seperti TBC dan apakah ibu pernah
menderita penyakit menular seperti hepatitis.
4. Riwayat natal
Bila ada
lebih baik cantumkan catatan yang diberikan dari puskesmas atau rumah bersalin
tempat ibu melahirkan, sehingga data yang diperoleh lebih lengkap dan akurat.
a. Jenis
persalinan : Mempengaruhi temuan fisik BBL, dan asuhan yang
tepat. Untuk riwayat persalinan sekarang spontan ditolong oleh bidan bayi
segera menangis.
b. Penolong
:
Dikaji untuk mengetahui penolong persalinan ibu, apakah ditolong oleh
tenaga kesehatan atau dukun yang mempengaruhi keamanan dalam persalinan.
c. Lama
persalinan : Pada ibu primi lama persalinan kala I 13 jam ,kala II
1 jam , kala III 30 menit.
d. Komplikasi
persalinan : Pada ibu dan bayi agar dapat ditegakkan asuhan yang tepat. Untuk
sekarang tidak ada komplikasi yang menyertai persalinan.
e. Ketuban
: Spontan atau amniotomi , setelah pembukaan lengkap atau ketuban pecah
dini, warna jernih atau keruh, bau khas atau busuk, jumlah banyak atau sedikit.
Apabila keruh, hijau dan bercampur mkonium dapat menyebabkan gawat janin
f. Perdarahan : Dikaji untuk
mengetahui seberapa banyak darah yang dikeluarkan saat persalinan,jika terlalu
banyak darah yang keluar bisa menyebabkan ibu shock.
g. Plasenta : apakah plasenta lahir
spontan atau tidak , kotiledonnya lengkap atau tidak.
h. Keadaan
BBL :
- BB lahir : untuk bayi normal
2500-4000 gram.
- PB lahir : untuk bayi normal
45-50cm.
- Lingkar kepala lahir : Untuk BBLN
32-36cm.
- Lingkar dada lahir : untuk BBLN
30-33cm
- Lingkar lengan atas lahir : Untuk
BBLN 10-11cm.
5. Riwayat post natal
a.
Pola nutrisi
Dikaji
apakah bayi sudah IMD/ minum atau belum, untuk mengetahui cairan yang masuk
dalam tubuh bayi.
b.
Pola eliminasi
BAB bayi : Dikaji berapa kali BAB , normalnya dalam
12 jam sudah bisa BAB, warnanya (normalnya berwarna hitam(mekonium)), untuk
mengetahui apakah bayi sudah bisa BAB atau belum, apabila belum mengeluarkan
mekonium dicurigai adanya kelainan konginetal.
BAK bayi : Dikaji berapa kali BAK, normalnya dalam 24 jam harus sudah
BAK sekali, apabila bayi belum bisa BAK dicurigai adanya kelainan
konginetal,dikaji warnanya normalnya kuning jernih, bila warnanya bukan kuning
jernih dicurigai infeksi.
c.
Pola Aktivitas
Dilihat apakah bayi bergerak aktif
atau tidak , menangis kuat atau tidak , kemudian dilihat juga reflek-refleknya
, apakah bagus atau ada gangguan.
b). Data Objektif
Rasionalisasi
: untuk melengkapi data dalam menegakan
diagnosa bidan harus melakukan pengkajian data secara obyektif melalui
pemeriksaan inspeksi dan auskultasi yang dilakukan secara berurutan.
Pemeriksaan Fisik
Berisi
keadaan umum , pengukuran antropometri yaitu pengukuran lingkar kepala yang
dalam keadaan normal berkisar 33-35 cm, lingkar dada 30,5-33 cm, panjang badan
45-50 cm, berat badan bayi 2500-4500 gram, suhu tubuh, nadi dan pernafasan bayi
baru lahir.
a. Keadaan
umum : Baik / stabil, Dapat diperoleh dengan melihat
keadaan pasien apakah dalam keadaan stress dan sebagainya, yang memerlukan
pertolongan segera, atau pasien dalam keadaan relative stabil, sebagai
pertolongan dapat diberikan setelah melakukan pemeriksaan fisik.
b. Suhu :
Ukurlah suhu setiap 30 menit sampai bayi stabil setelah itu setiap 4 jam
sekali. Suhu bayi dalam keadaan normal berkisar antara 36,5-37,50 C
pada pengukuran diaxila.
c. Respirasi
: Frekwensi untuk bayi baru lahir normal adalah 30 – 60 x/menit.
d. HR
(Heart Rate) : Untuk BBLN 120 – 160 x/menit.
e. Berat
Badan : Untuk BBL normal 2500
– 4000 gram.
f. Panjang
Badan : Normalnya 48-52cm, apabila
kurang dari 48 diindikasi keratinin.
g. Lingkar kepala : Untuk BBLN 32-36 cm.
h. Lingkar dada : Untuk BBLN 30-33 cm.
i. Lingkar lengan atas : Untuk BBLN 10-11
cm.
Pemeriksaan
Fisik Secara Sistematis
·
Kulit : Verniks ( tidak perlu dibersihkan
karena untuk menjaga kehangatan tubuh bayi), warna, pembengkakan atau
bercak-bercak hitam, tanda-tanda lahir. Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang
banyak terdapat pada bayi kurang bulan.
·
Kepala
: Raba sepanjang garis sutura dan
fontanel, apakah ukuran dan tampilannya normal. Sutura yang berjarak lebar
mengidentifikasikan yang preterm, moulding yang buruk atau hidrosefalus. Pada
kelahiran spontan letak kepala, sering terlihat tulang kepala tumpang tindih
yang disebut moulding atau moulase. Fontanel
anterior harus diraba, fontanel yang besar dapat
terjadi akibat prematuritas atau hidrosefalus, sedangkan yang terlalu kecil
terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol, hal ini
diakibatkan peningkatan tekanan intakranial, sedangkan yang cekung dapat
terjadi akibat dehidrasi.Periksa adanya trauma kelahiran misalnya : caput
suksedaneum, sefalhematoma, perdarahansubaponeurotik/fraktur tulang
tengkorak. Perhatikan adanya kelainan congenital seperti :anensefali, mikrosefali, kraniotabes dan
sebagainya. Ubun-ubun Dalam keadaan normal yaitu ubun-ubun besar,
lebar / sedikit cekung.
·
Muka
: Untuk BBL normal akan tampak
simetris ,dilihat apakah ada oedema atau tidak , pucat atau tidak.
·
Mata
: Dilihat apakah ada reaksi
langsung terhadap cahaya, apakah alis dan bulu mata tumbuh, apakah ada kelainan
conjungtivitis oftalmia neonatorum, keadaan ini normal sampai bulan ketiga atau
keempat. Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum sempurna.
Periksa adanya glaucoma congenital, mulanya akan tampak sebagai pembesaran
kemudian sebagai kekeruhan pada kornea. Periksa adanya trauma seperti palpebra,
perdarahan konjungtiva atau retina, adanya secret pada mata, konjungtivitis
oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmiadan menyebabkan
kebutaan. Apabila ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom
down.
·
Hidung
: Untuk BBL normal bentuk dan
letak simetris dan tidak ada polip atau sumbatan. Bayi harus bernafas dengan
hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan kemungkinan adanya obstruksi
jalan nafas karena atresia koana bilateral, fraktur tulang
hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring.
·
Mulut
: Untuk BBL normal tidak ada
kelainan pda bibir seperti labiopalatoskisis, bercak putih pada lidah dan
sebagainya. Bibir bayi baru lahir harus kemerahan dan lidahnya harus rata dan
simetris.bibir dipastikan tidak adanya sumbing dan langit-langit harus tertutup.
Reflek hisaf bayi harus bagus, dan berespon terhadap rangsangan. Kaji benttuk
dan lebar hidung, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih 2,5 cm.
·
Telinga
: Untuk BBL normal, bentuk dan
letak simetris daun telinga besar. Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan
posisinya pada bayi cukup bulan, tulang rawan sudah matang. Daun telinga harus
berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas dibagian atas. Perhatikan letak
daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat
pada bayi yang mengalami sindrom tertentu (Pierre-robin). Perhatikan
adanya kulit tambahan atau aurikel hal ini dapat berhubungan dengan
abnormalitas ginjal.
·
Leher
: Untuk BBL normal, bentuk pendek
dan terdapat lipatan-lipatan. Ukuran leher normalnya pendek dengan banyak
lipatan tebal. Leher berselaput berhubungan dengan abnormalitas kromosom.
Periksa kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan
pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher. Periksa adanya trauma leher
yang dapat menyebabkan kerusakan pada fleksus brakhialis.lakukan perabaan untuk
mengidentifikasi adanya pembengkakan. Periksa adanya pembesaran kelenjar tiroid
dan vena jugularis.
·
Dada
: Normalnya dilihat bulat dan simetris, pembesaran
payudara dimulai dari hari ke 2 – 3 setelah lahir, pernafasan normalnya
dangkal, simetris dan sesuai gerakan abdomen. Kontur dan simetrisitas dada
normalnya adalah bulat dan simetris. Payudara baik pada laki-laki maupun
perempuan terlihat membesar.karena pengaruh hormone wanita dari darah ibu.
Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernafas. Apabila tidak simetris
kemungkinan bayi mengalami pneumotorik, paresis diafragma atau hernia
diafragmatika.pernafasan yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara
bersamaan. Tarikan sternum atau interkostal pada saat bernafas perlu
diperhatikan.
·
Perut : Bentuk,
penonjolan sekitar tali pusat pada saat menagis, perdarahan tali pusat. Perut
hrus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada saat
beernafas. Kaji adanya pembengkakan, jika perut sangat cekung kemungkinan
terdapat hernia diafragmatika, perut yang membuncit kemungkinan karena hepato-
splenomegali atau tumor lainnya. Jika perut kembung kemungkinan adanya
enterokolitis vesikalis, omfalokel atau duktus omfaloentriskus persisten.
·
Tali pusat
: Dilihat apakah ada infeksi /
tidak. Biasanya untuk BBL normal akan lepas 10 – 14 hari setelah lahir.
·
Punggung
: Dilakukan pemeriksaan dengan
cara telungkup, tangan pemeriksa meraba sepanjang tulang belakang untuk mencari
kemungkinan adanya berupa tumor lunak di bagian garis tengah.
·
Genitalia
: Pada wanita labia minora dapat
ditemukan adanya verniks dan smegma (kelenjar kecil yang terletak dibawah
prepusium mensekresi bahan yang seperti keju) pada lekukan. Labia mayora
normalnya menutupi labia minora dan klitoris. Klitoris normalnya menonjol.
Menstruasi palsu kadang ditemukan, diduga pengaruh hormon ibu disebut juga
psedomenstruasi, normalnya terdapat umbai hymen. Pada bayi
laki-laki rugae normalnya tampak pada skrotum dan kedua testis turun kedalam
skrotum. Meatus urinarius normalnya terletak pada ujung glands penis.
Epispadia adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kondisi meatus berada
dipermukaan dorsal. Hipospadia untuk menjelaskan kondisi meatus berada
dipermukaan ventral penis.
·
Anus
: Terdapat satu anus dengan tonus spingler yang baik , dilihat juga
terdapat mekonium atau tidak.
·
Ekstremitas :
Atas
: Untuk BBL normal flexi dengan gerakan simetris. Gerakan normal, kedua
lengan harus bebas gerak, jika gerakan kurang kemungkinan adanya kerusakan
neurologis atau fraktur. Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya plidaktili atau
sidaktili. Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan yang hanya satu
buah berkaitan dengan abnormalitas kromosom, seperti trisomi 21. Periksa adanya
paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut sehingga menimbulkan
luka dn perdarahan. Ekstremitas Bawah
: Ekstermitas bagian bawah normalnya pendek, bengkok dan fleksi dengan
baik. Nadi femoralis dan pedis normalnya ada.
REFLEK
Reflek
berkedip, batuk, bersin, dan muntah ada pada waktu lahir dan tetap tidak
berubah samapai dewasa. Beberapa refleks lain normalnya ada waktu lahir, yang
menunjukan imaturitas neurologis, refleks-refleks tersebut akan hilang pada
tahun pertama. Tidak adanya refleks-refleks ini menandakan masalah neurologis
yang serius.
a. Reflek
morro : Untuk BBL normal aduksi dan ekstensi simetris
lengan jari-jari mengembang, seperti kipas dan membentuk huruf C pada ibu jari
dan telunjuk. Dan mungkin akan terlihat adanya sedikit tremor, lengan teraduksi
dalam gerakan memeluk dan kembali dalam posisi fleksi dan gerakan yang rileks.
b. Reflek
rooting : Pada BBL normal biasanya akan menolehkan
kepala ke arah stimulus, membuka mulut disentuh oleh jari atau putting susu.
c. Reflek
walking : Pada BBL normal biasanya gerak aktif otot
masih hipotermik, sendi lutut dan kaki dalam flexi dan kepala sudah kesatu arah
/ jurusan.
d. Reflek grasping
: Pada BBL normal biasanya
jari-jari kaki bayi akan memeluk kebawah bila jari diletakkan didasar jari-jari
kakinya.
e. Reflek tonik neck : Pada BBL normal biasanya ekstremitas pada
satu sisi dimana kepala ditolehkan akan ekstensi dan ekstremitas yang
berlawanan flexi.
3. Assassment
Mengidentifikasi
diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan data
subjektif dan data objektif yang sudah diiidentifikasi.
4. Planning
Merencanakan
asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan pada langkah sebelumnya. Melaksanakan
rencana asuhan secara efektif dan aman dan Mengevaluasi keefektifan asuhan yang
sudah diberikan.
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA
BAYI BARU LAHIR NORMAL 2 JAM PADA BAYI
Ny.S
Pengkajian
Tanggal : 22 oktober 2012
Jam : 09.00 WIB
Tempat
: Bps Ny.N,Amd.keb Batang
No
Reg : 130/03.pkm/2012
A. DATA
SUBJEKTIF
1. Biodata
1. Biodata
·
Bayi
Nama : Bayi Ny.S
Tanggal/Jam lahir : 2 oktober 2012 / 07.00 WIB
BB/PB : 3500g/50cm
Jenis kelamin : laki-laki
Penolong : Bidan Ny.N , Amd.keb Batang
·
Orang tua
Nama
Ibu : Ny.S Nama Ayah : Tn.H
Umur
: 25 tahun Umur :
26 tahun
Agama
: Islam Agama :
Islam
Suku : Jawa Suku :
Jawa
Bangsa : Indonesia Bangsa :
Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : S2
Pekerjaan
: Pengajar Pekerjaan : Pengajar
Alamat : Jl.RE
Martadinata Alamat :
Jl.RE Martadinata
Rt/Rw 02/03
Rt/Rw 02/03
Wirosari Batang Wirosari Batang
2. Riwayat
Prenatal
a. Kehamilan : Ibu menyatakan ini
kehamilannya yang pertama
b. Umur
Kehamilan : 39 minggu
c. ANC
: 8x di Bidan
d. Imunisasi
TT : 2x di Bidan
e. Obat
yang dikonsumsi : Fe ,vitamin
B12,Asamfolat
f. Penyulit
Kehamilan : Tidak Ada
g. Keluhan
Hamil TM 1 : Mual,muntah
h. Keluhan
Hamil TM 2 : -
i.
Keluhan Hamil TM 3 : Sering Kencing
j.
Riwayat Kesehatan
·
Riwayat Kesehatan yang lalu : Ibu menyatakan dulu tidak pernah
menderita PMS seperti HIV/AIDS,Rubella,toxoplasma. Ibu menyatakan tidak pernah
menderita penyakit menurun seperti hipertensi , tidak pernah menderita penyakit
menahun seperti TBC dan tidak menderita penyakit menular seperti hepatitis.
·
Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu menyatakan sekarang tidak sedang
mengalami penyakit menular sexual seperti HIV/AIDS,Rubella,toxoplasma. Ibu
menyatakan sekarang tidak sedang
menderita penyakit menurun seperti hipertensi , tidak sedang menderita
penyakit menahun seperti TBC dan tidak sedang menderita penyakit menular
seperti hepatitis.
·
Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu menyatakan dalam keluarganya tidak
mengalami penyakit PMS seperti HIV/AIDS,Rubella,Toxoplasma. Ibu menyatakan
keluarga tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti hipertensi , tidak menderita penyakit menahun seperti TBC dan
tidak menderita penyakit menular seperti hepatitis.
3. Riwayat
Natal
a. Jenis
Persalinan : Partus normal
b. Penolong : Bidan
c. Lama
Persalinan :
-
Kala 1 :
10 jam
-
Kala 2 :
45 menit
-
Kala 3 :
10 menit
-
Kala 4 :
2 jam
d. Komplikasi
Persalinan : -
e. Air
Ketuban : Warna
jernih,pecah spontan, bau khas, jumlah normal.
f. Perdarahan : ± 150 cc
g. Plasenta
: lahir spontan ,
kotiledon lengkap , selaput plasenta utuh ,
plasenta melekat pada endometrium.
plasenta melekat pada endometrium.
h. Keadaan
BBL : APGAR SCORE
4. Riwayat
Post Natal
a. Pola
Nutrisi
Bayi
telah IMD selama 1 jam dan menyusui selama 10 menit
b. Pola
Eliminasi
BAB
bayi : 1x berupa mekonium,warna
kehitaman
BAK
bayi : 1x berwarna kuning jernih
c. Pola
aktifitas
Bayi
bergerak aktif dan menanigis kuat , reflek bagus.
B.
DATA OBJEKTIF
KU : Baik
·
TTV
Suhu : 36,7c
Rr : 46x/menit
Nadi : 140x/menit
·
Antropometri
BB
: 3500gram
PB : 50cm
LK : 31 cm
LD : 34 cm
Pemeriksaan
Fisik
Kulit
: Warna merah , lanugo (+)
, tidak ada bercak hitam.
Kepala : Ubun-ubun datar,tidak ada
mollase,tidak ada pembengkakan
Mata : Simetris,konjungtiva tidak
pucat ,sklera tidak ikterik
Hidung : Simetris, tidak ada sekret.
Mulut
: simetris , bersih , bibir
dan langit-langit tidak belah
Telinga : Simetris , bersih
Leher : simetris, tidak ada trauma
cervikalis.
Dada : Simetris,tidak ada retraksi
dinding dada,puting susu sejajar dan terbentuk sempurna
Abdomen : Umbilikus berada di pertengahan
xifoid,dan pubis,tidak ada perdaharan ,tidak ada penonjolan pada tali pusat
saat bayi menangis.
Tali
pusat : bersih, tidak ada infeksi.
Punggung
: Tidak ada benjolan
Genetalia : Testis sudah turun di skrotum ( 2
buah ), ujung penis berlubang
Anus : Berlubang
Ekskremitas :
·
Atas :
simestris,gerakan aktif, jari – jari lengkap ( 5 buah pada tiap tangan),tidak
dempet, kuku tidak pucat, tidak keriput
·
Bawah :
simestris, gerakan aktif, jari – jari lengkap ( 5 buah pada tiap kaki), tidak
dempet,kuku tidak pucat, tidak keriput
Reflek – reflek
Sucking (+)
Rooting (+)
Morro (+)
Grasping (+)
C. Assement
Bayi Ny.S umur 2 jam ,
jenis kelamin laki-laki, dengan bayi baru lahir normal
D. Planning
1.
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
bayinya dalam keadaan normal
Ev : ibu merasa senang
2. Mengeringkan dan menjaga kehangatan bayi
dengan membungkus bayi sampai kepala dengan kain kering
Ev:
jam 08.00 bayi telah dibedong dengan kain kering sampai kepala
Jam 11.00 suhu bayi 36,9c
3.
Merawat tali pusat dengan membungkus
dengan kain kasa steril
Ev: Tali pusat telah dibungkus dengan
kasa steril
4. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI
kepada bayinya terutama ASI yang baru keluar tidak boleh dibuang karena sangat
bermanfaat untuk memberikan kekebalan pada bayi
Ev: ASI yang pertama telah sudah keluar
dan telah diberikan pada bayi
5. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui
dan didekap supaya terjalin kasih sayang (bonding attachment)
Ev: Bayi telah disusui dan didekap ibu
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
sesering mungkin selama 2 jam sekali atau setiap bayi menginginkannya dan 15
menit pada tiap payudara
ev : Ibu mau melakukan
anjuran bidan
7.
Memberitahu ibu untuk mengawasi apabila
terdapat tanda bahaya :
Pemberian ASI
sulit,sulit menghisap,atau hisapan lemah
Kesulitan
bernafas,bernafas cepat
Bayi terus menerus
tidur tanpa bangun untuk makan
Warna abnormal kulit
atau bibir biru
Suhu bayi terlalu panas
atau terlalu dingin
Bayi tidak bisa
mengeluarkan tinja selama 3 hari pertama setelah lahir,muntah terus menerus dan
perut bengkak
Mata bengkak atau
mengeluarkan cairan
Dan menganjurkan ibu
untuk segera memeriksakan bayinya apabila ada tanda-tanda bahaya pada bayinya
Ev: Ibu mau
melaksanakan anjuran bidan
8. Memberikan imunisasi vitamin K 0,5ml
secara IM pada paha kiri setelah satu jam kelahiran
Ev: Pemberian vitamin K telah dilakukan
dan bekas suntikan tidak kemerahan
9. Memberikan
salep mata pada bayi dengan arah dari dalam keluar.
ev : salep mata telah
diberikan
10. Memberikan
imunisasi HB0 2 Jam setelah kelahiran dan memberitahu ibu cara perawatan bekas
suntikan imunisasi
ev: Bayi telah diimunisasi HB0 secara IM
pada paha kanan
11. Memberitahu
ibu agar bayinya diimunisasi bulan depan.
Ev: Ibu mau melaksanakan anjuran bidan
12. Menganjurkan
ibu untuk menimbangkan anaknya diposyandu setiap bulan agar ibu dapat memantau
prtumbuhan dan perkembangan anaknya
Ev :Ibu mau melaksanakan anjuran bidan
BAB III
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Bayi baru lahir merupakan hasil
konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu melalui jalan lahir normal
atau dengan cara pembedahan. Pada umumnya kelahiran bayi biasanya diikuti oleh
beberapa perubahan yang terjadi setelah kelahiran seperti perubahan pernafasan,
perubahan jantung dan sirkulasi, perubahan sistem digestivus, perubahan sistem
perkemihan dan berat badan.
B. SARAN
a.
Agar lebih mengetahui perubahan apa saja
yang terjadi pada bayi.
b. Agar mengurangi angka kematian bayi
hendaknya kita lebih memahami tentang kesehatan atau pengkajian pada bayi.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Buku Ajar Maternitas, Edisi 4, Jakarta : EGC. 2004
http://emayamidwifery.blogspot.com/2012/01/pendokumentasian-asuhna-kebidanan-pada.html
0 komentar:
Posting Komentar