{Tinkerbell Purple Glitter Wings
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Normal

Rabu, 31 Oktober 2012


PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN
PENGAMPU : Heny Rosiana, S.ST



                         DI SUSUN OLEH  :

SILFARIA JANATA                    (11.105)


AKADEMI KEBIDANAN KABUPATEN KENDAL
2012/2013

KATA PENGANTAR

         
            Puji dan syukur yang sebesar-besarnya kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas bantuan, berkat, dan rahmat-Nya pada penulis selama proses pembuatan Makalah ini berlangsung sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami  juga berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam pembuatan makalah ini.
            Kesempurnaan hanyalah milik Tuhan, oleh karena itu kami menyadari bahwa makalah ini tidaklah sempurna. Adanya keterbatasan kemampuan kami juga semakin menegaskan bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
            Karena itu kami berharap agar para pembaca memberikan kritik yang konstruktif, sehingga kami dapat meningkatkan hasil penulisannya di lain kesempatan, serta dapat memuaskan pembaca.




Penulis

















BAB I
PENDAHULUAN

     A.    LATAR BELAKANG MASALAH
Asuhan segera pada bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama bayi pertamanya setelah kelahiran. Sebagian besar bayi yang baru lahir akan menunjukkan usaha pernafasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan. Bayi baru lahir merupakan hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu melalui jalan lahir normal atau dengan cara pembedahan. Pada umumnya kelahiran bayi biasanya diikuti oleh beberapa perubahan yang terjadi setelah kelahiran seperti perubahan pernafasan, perubahan jantung dan sirkulasi, perubahan sistem digestivus, perubahan sistem perkemihan dan berat badan.
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan. Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien  dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan.

    B.     TUJUAN
·         Tujuan umum

Agar mahasiswa mampu mengembangkan pola pikir dalam melaksanakan pendokumentasian kebidanan bayi baru lahir normal

·         Tujuan khusus

1.      Agar mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada bayi baru lahir
2.   Agar mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir








BAB II
PEMBAHASAN

A.    PENGERTIAN
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan. Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien  dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan. Menurut Tung Palan (1983), dokumemtasi adalah suatu catatan yang dapat sibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum.
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai                       42 minggu dengan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram. (Depkes RI. 1993). Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 gram sampai 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis dan tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat (M. Sholeh Kosim. 2007).
Segera setelah bayi baru lahir harus dilakukan pemeriksaan yang merupakan bagian dari tahap pengumpulan data. Dari data yang dikumpulkan, dilakukan penegakan diagnosis sebelum mengambil suatu keputusan klinik tentang tindakan apa yang paling sesuai bagi BBL tersebut.
Penilaian ini dilakukan pada saat bayi lahir (menit ke-10) sehingga dapat diidentifikasikan BBL yang memerlukan pertolongan lebih cepat. Jika bayi tidak bernafas atau bernafas megap-megap atau lemah, maka segera lakukan tindakan resusitasi bayi baru lahir. (APN. 2008).

B.     PENDOKUMENTASIAN DENGAN METODE SOAP

Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat di terapkan dengan metode SOAP yang tersusun berdasarkan pola fikir manajemen asuhan kebidanan .
S ( data subjektif )
Data subjektif( S ), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan. Menurut Helen Varney langkah pertama ( pengkajian data ). Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien yang diperoleh melalui anamnesa. Pada pasien yang bisu, di bagian data di belakang huruf “S”, di beri tanda huruf “O”atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.

O ( data objektif )
Data objektif ( O ) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan. Menurut Helen Varney pertama (pengkajian data) merupakan pendokumentasian hasil pengumpulan data kilen yang di peroleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.

A ( assesment )
A (analysis/assesment) merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Analisis/assesment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kedua,ketiga dan keempat sehingga mencakup hal-hal berikut ini :
·         diagnosis/masalah kebidanan
·         diagnosis/masalah potensial, serta
·         perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial.

P ( planning )
Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertunjuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya Meskipun secara istilah, P adalah planning atau perencanaan saja, namun P dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Dengan kata lain, P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manejemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kelima, keenam dan ketujuh. B.




C.    PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Menajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi pada jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam setelah kelahiran. Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan yang adekuat dan terstandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi segera setelah lahir.
Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir adalah terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi baru lahir termasuk melakukan pengkajian, membuat diagnosis, mengidentifikasi masalah dan kebutuhan bayi, mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial, tindakan segera serta rencana asuhan. 
a)        Data Subkjektif
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru lahir dengan anamnesa.
Pengkajian
Tanggal           : Untuk mengetahui tanggal pengkajian dan menentukan umur bayi.
Jam                  : Dikaji berdasarkan waktu pengkajian
Tempat            : Untuk memudahkan dalam pengkajian data-data sebelumnya.
No RM            : Untuk melengkapi rekam medik , untuk membedakan pasien satu     dengan yang lainnya dan memudahkan bidan untuk mencari data pasien.
1.        Biodata / Identitas
a.  Nama bayi    : Untuk membedakan dengan bayi lain dan tidak terjadi kekeliruan dalam melaksanakan tindakan.
b.  Umur bayi   : Diambil dari tanggal lahir, usia yang tepat juga diperlukan untuk interpretasi data yang akan diperoleh dari hasil pemeriksaan.
c.  Tanggal lahir  : Untuk menentukan umur bayi dan diambil dari kapan bayi tersebu dikaji.
d. Jenis kelamin   : Dikaji agar bisa dibedakan antara bayi yang satu dengan yang lain terkait dengan asuhan mengenai psikologi Ibu.
Data orang tua (ibu dan ayah)
d. Nama              : Untuk menentukan atau membedakan nama orang tua dengan yang lain.
e. Umur                  : Dikaji dalam hitungan tahun. Untuk mengetahui umur Ibu sehingga           bidan dapat mengetahui apakah ibu termasuk dalam resiko tinggi atau tidak.
f. Agama                      : Untuk memudahkan dalam memberi dukungan, spiritual sesuai agama masing-masing.
g. Suku / bangsa : Untuk mengetahui sosial budaya atau adat istiadat di lingkungan tempat tinggal.
h. Pendidikan      : Untuk memudahkan berkomunikasi tentang perawatan bayi baru lahir dengan ibu bayi.
i. Pekerjaan            : dikaji untuk mengetahui apakah orang tua bekerja. Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi orang tua tersebut
j. Alamat              : Agar memudahkan dalam berhubungan bila ada yang penting dan dapat diketahui dari lingkungan klien yang dapat mendukung atau menghambat perawatan bayi.
2.      Riwayat Prenatal
·         GPA         : Mengkaji ini kehamilan yang keberapa, ibu pernah melahirkan atau keguguran sebelumnya atau tidak. Untuk mengetahui riwayat kehamilan, persalinan dan keguguran yang lalu dapat mempengaruhi komplikasi bayi pada persalinan saat ini.
·         Umur Kehamilan  : Mengkaji umur kehamilan ibu saat meahirkan bayi. Untuk mengetahui perkembangan janin sesuai umur kehamilan dan apakah sudah masuk dalam golongan preterm , aterm atau postterm.
·         ANC        : Mengkaji berapa kali ibu melakukan ANC. Dan berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan pada kehamilan yang dapat mempengaruhi perkembangan bayi pada waktu lahir dan mendeteksi adanya komplikasi yang mungkin terjadi.
·         Imunisasi TT        : Mengkaji sudah berapa kali ibu diimunisai TT dan dimana dilakukan imunisasi TT, dan apakah ibu sudah di imuisasi TT karena dapat mencegah bayi tertular tetanus.
·         Obat atau jamu yang dikonsumsi : Mengkaji selama hamil pernah mengkonsumsi obat atau jamu atau tidak, apakah ibu mengkonsumsi obat atau jamu  yang berbahaya bagi ibu dan janin. Jika selama hamil ibu pernah mengkonsumsi obat, selain yang diberikan bidan bisamemungkinkan menyebabkan kelainan kongietal pada janinnya nanti, dan jika ibu mengkonsumsi jamu selama hamil bisa menyebabkan air ketuban menjadi keruh.
·         Keluhan    : mengkaji keluhan ibu selama hamil, adakah keluhan ibu selama hamil, bila ada untuk segera ditindak lanjuti.
·         Komplikasi kehamilan: Pengetahuan yang komperhensif tentang kehamilan, persalinan dan kelahiran adalah penting untuk memahami hasil temuan fisik BBL (Bayi Baru Lahir). Adapun hal yang dikaji adalah, perdarahan, preeklampsi, eklampsi, penyakit kelamin atau penyakit kehamilan lainnya yang dapat mempengaruhi BBL sehingga asuhan akan dapat ditegakkan.
     3.      Riwayat kesehatan
·         Riwayat kesehatan yang lalu     : dkaji untuk mengetahui apakah ibu dulu memiliki penyakit rubella karena bisa menyebabkan cacat pada janin, petyakit HIV/AIDS bisa menyebabkan janin terinfeksi virus HIV, penyakit toxoplasma kaena bisa menyebabkan cacat pada janin, kelahiran prematur bahkan keguguran. Apakah ibu pernah menderita penyakit menurun seperti hipertensi , penyakitmenahun seperti TBC dan apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis.
·         Riwayat kesehatan sekarang        :  dikaji untuk mengetahui apakah ibu saat ini memiliki penyakit rubella karena bisa menyebabkan cacat pada janin, petyakit HIV/AIDS bisa menyebabkan janin terinfeksi virus HIV, penyakit toxoplasma kaena bisa menyebabkan cacat pada janin, kelahiran prematur bahkan keguguran. Sehingga apabila ibu menderita penyakit tersebut bidan dapat menentukan bagaimana sikap dan perilaku ibu dalam melakukan perawatan bayi yang baik. Apakah ibu saat ini menderita penyakit menurun seperti hipertensi , penyakit menahun seperti TBC dan apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis.
·         Riwayat kesehatan keluarga        : dikaji untuk mengetahui apakah  memiliki keluarga ibu dan suami memiliki penyakit rubella karena bisa menyebabkan cacat pada janin, penyakit HIV/AIDS bisa menyebabkan janin terinfeksi virus HIV, penyakit toxoplasma kaena bisa menyebabkan cacat pada janin, kelahiran prematur bahkan keguguran. Dan apakah ibu memiliki keturunan kembar. Sehingga apabila ibu atau keluarga menderita penyakit tersebut bidan dapat menentukan bagaimana sikap dan perilaku ibu dalam melakukan perawatan bayi yang baik. Apakah keluarga menderita penyakit menurun seperti hipertensi , penyakit menahun seperti TBC dan apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis.

4.      Riwayat natal
Bila ada lebih baik cantumkan catatan yang diberikan dari puskesmas atau rumah bersalin tempat ibu melahirkan, sehingga data yang diperoleh lebih lengkap dan akurat.
a.      Jenis persalinan   :  Mempengaruhi temuan fisik BBL, dan asuhan yang tepat. Untuk riwayat persalinan sekarang spontan ditolong oleh bidan bayi segera menangis.
b.       Penolong            :  Dikaji untuk mengetahui penolong persalinan ibu, apakah ditolong oleh tenaga kesehatan atau dukun yang mempengaruhi keamanan dalam persalinan.
c.      Lama persalinan  :  Pada ibu primi lama persalinan kala I 13 jam ,kala II 1 jam , kala III 30 menit.
d.    Komplikasi persalinan : Pada ibu dan bayi agar dapat ditegakkan asuhan yang tepat. Untuk sekarang tidak ada komplikasi yang menyertai persalinan.  
e.    Ketuban     :  Spontan atau amniotomi , setelah pembukaan lengkap atau ketuban pecah dini, warna jernih atau keruh, bau khas atau busuk, jumlah banyak atau sedikit. Apabila keruh, hijau dan bercampur mkonium dapat menyebabkan gawat janin
f. Perdarahan : Dikaji untuk mengetahui seberapa banyak darah yang dikeluarkan saat persalinan,jika terlalu banyak darah yang keluar bisa menyebabkan ibu shock.
g. Plasenta : apakah plasenta lahir spontan atau tidak , kotiledonnya lengkap atau tidak.
h.  Keadaan BBL     : 
- BB lahir : untuk bayi normal 2500-4000 gram.
- PB lahir : untuk bayi normal 45-50cm.
- Lingkar kepala lahir : Untuk BBLN 32-36cm.
- Lingkar dada lahir : untuk BBLN 30-33cm
- Lingkar lengan atas lahir : Untuk BBLN 10-11cm.


    5.      Riwayat post natal
a.       Pola nutrisi
Dikaji apakah bayi sudah IMD/ minum atau belum, untuk mengetahui cairan yang masuk dalam tubuh bayi.
b.      Pola eliminasi 
BAB bayi        : Dikaji berapa kali BAB , normalnya dalam 12 jam sudah bisa BAB, warnanya (normalnya berwarna hitam(mekonium)), untuk mengetahui apakah bayi sudah bisa BAB atau belum, apabila belum mengeluarkan mekonium dicurigai adanya kelainan konginetal.
BAK bayi        : Dikaji berapa  kali BAK, normalnya dalam 24 jam harus sudah BAK sekali, apabila bayi belum bisa BAK dicurigai adanya kelainan konginetal,dikaji warnanya normalnya kuning jernih, bila warnanya bukan kuning jernih dicurigai infeksi.
c.       Pola Aktivitas
Dilihat apakah bayi bergerak aktif atau tidak , menangis kuat atau tidak , kemudian dilihat juga reflek-refleknya , apakah bagus atau ada gangguan.

b). Data Objektif
            Rasionalisasi    : untuk melengkapi data dalam menegakan diagnosa bidan harus melakukan pengkajian data secara obyektif melalui pemeriksaan inspeksi dan auskultasi yang dilakukan secara berurutan.
Pemeriksaan Fisik
Berisi keadaan umum , pengukuran antropometri yaitu pengukuran lingkar kepala yang dalam keadaan normal berkisar 33-35 cm, lingkar dada 30,5-33 cm, panjang badan 45-50 cm, berat badan bayi 2500-4500 gram, suhu tubuh, nadi dan pernafasan bayi baru lahir.
a.       Keadaan umum    :  Baik / stabil, Dapat diperoleh dengan melihat keadaan pasien apakah dalam keadaan stress dan sebagainya, yang memerlukan pertolongan segera, atau pasien dalam keadaan relative stabil, sebagai pertolongan dapat diberikan setelah melakukan pemeriksaan fisik.
b.         Suhu                            : Ukurlah suhu setiap 30 menit sampai bayi stabil setelah itu setiap 4 jam sekali. Suhu bayi dalam keadaan normal berkisar antara 36,5-37,5C pada pengukuran diaxila.
c.       Respirasi              :  Frekwensi untuk bayi baru lahir normal adalah 30 – 60 x/menit.
d.      HR (Heart Rate)  :  Untuk BBLN 120 – 160 x/menit.
e.       Berat Badan         :  Untuk BBL normal 2500 – 4000 gram.
f.       Panjang Badan  : Normalnya 48-52cm, apabila kurang dari 48 diindikasi keratinin.
g.      Lingkar kepala : Untuk BBLN 32-36 cm.
h.      Lingkar dada : Untuk BBLN 30-33 cm.
i.       Lingkar lengan atas : Untuk BBLN 10-11 cm.

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis
·         Kulit         : Verniks ( tidak perlu dibersihkan karena untuk menjaga kehangatan tubuh bayi), warna, pembengkakan atau bercak-bercak hitam, tanda-tanda lahir. Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang banyak terdapat pada bayi kurang bulan.
·         Kepala             :   Raba sepanjang garis sutura dan fontanel, apakah ukuran dan tampilannya normal. Sutura yang berjarak lebar mengidentifikasikan yang preterm, moulding yang buruk atau hidrosefalus. Pada kelahiran spontan letak kepala, sering terlihat tulang kepala tumpang tindih yang disebut moulding atau moulaseFontanel anterior harus diraba, fontanel yang besar dapat terjadi akibat prematuritas atau hidrosefalus, sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol, hal ini diakibatkan peningkatan tekanan intakranial, sedangkan yang cekung dapat terjadi akibat dehidrasi.Periksa adanya trauma kelahiran misalnya : caput suksedaneum, sefalhematoma, perdarahansubaponeurotik/fraktur tulang tengkorak. Perhatikan adanya kelainan congenital seperti :anensefalimikrosefalikraniotabes dan sebagainya. Ubun-ubun  Dalam keadaan normal yaitu ubun-ubun besar, lebar / sedikit cekung.
·         Muka               :   Untuk BBL normal akan tampak simetris ,dilihat apakah ada oedema atau tidak , pucat atau tidak.
·         Mata                :   Dilihat apakah ada reaksi langsung terhadap cahaya, apakah alis dan bulu mata tumbuh, apakah ada kelainan conjungtivitis oftalmia neonatorum, keadaan ini normal sampai bulan ketiga atau keempat. Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum sempurna. Periksa adanya glaucoma congenital, mulanya akan tampak sebagai pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea. Periksa adanya trauma seperti palpebra, perdarahan konjungtiva atau retina, adanya secret pada mata, konjungtivitis oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmiadan menyebabkan kebutaan. Apabila ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom down.
·         Hidung            :   Untuk BBL normal bentuk dan letak simetris dan tidak ada polip atau sumbatan. Bayi harus bernafas dengan hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan kemungkinan adanya obstruksi jalan nafas karena atresia koana bilateral, fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring.
·         Mulut               :  Untuk BBL normal tidak ada kelainan pda bibir seperti labiopalatoskisis, bercak putih pada lidah dan sebagainya. Bibir bayi baru lahir harus kemerahan dan lidahnya harus rata dan simetris.bibir dipastikan tidak adanya sumbing dan langit-langit harus tertutup. Reflek hisaf bayi harus bagus, dan berespon terhadap rangsangan. Kaji benttuk dan lebar hidung, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih 2,5 cm.
·         Telinga            :   Untuk BBL normal, bentuk dan letak simetris daun telinga besar. Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya pada bayi cukup bulan, tulang rawan sudah matang. Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas dibagian atas. Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi yang mengalami sindrom tertentu (Pierre-robin). Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel hal ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal.
·         Leher               :   Untuk BBL normal, bentuk pendek dan terdapat lipatan-lipatan. Ukuran leher normalnya pendek dengan banyak lipatan tebal. Leher berselaput berhubungan dengan abnormalitas kromosom. Periksa kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher. Periksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan kerusakan pada fleksus brakhialis.lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan. Periksa adanya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
·         Dada                :   Normalnya dilihat bulat dan simetris, pembesaran payudara dimulai dari hari ke 2 – 3 setelah lahir, pernafasan normalnya dangkal, simetris dan sesuai gerakan abdomen. Kontur dan simetrisitas dada normalnya adalah bulat dan simetris. Payudara baik pada laki-laki maupun perempuan terlihat membesar.karena pengaruh hormone wanita dari darah ibu. Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernafas. Apabila tidak simetris kemungkinan bayi mengalami pneumotorik, paresis diafragma atau hernia diafragmatika.pernafasan yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan. Tarikan sternum atau interkostal pada saat bernafas perlu diperhatikan.
·         Perut             : Bentuk, penonjolan sekitar tali pusat pada saat menagis, perdarahan tali pusat. Perut hrus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada saat beernafas. Kaji adanya pembengkakan, jika perut sangat cekung kemungkinan terdapat hernia diafragmatika, perut yang membuncit kemungkinan karena hepato- splenomegali atau tumor lainnya. Jika perut kembung kemungkinan adanya enterokolitis vesikalis, omfalokel atau duktus omfaloentriskus persisten.
·         Tali pusat        :   Dilihat apakah ada infeksi / tidak. Biasanya untuk BBL normal akan lepas 10 – 14 hari setelah lahir.
·         Punggung        :   Dilakukan pemeriksaan dengan cara telungkup, tangan pemeriksa meraba sepanjang tulang belakang untuk mencari kemungkinan adanya berupa tumor lunak di bagian garis tengah.
·         Genitalia           :  Pada wanita labia minora dapat ditemukan adanya verniks dan smegma (kelenjar kecil yang terletak dibawah prepusium mensekresi bahan yang seperti keju) pada lekukan. Labia mayora normalnya menutupi labia minora dan klitoris. Klitoris normalnya menonjol. Menstruasi palsu kadang ditemukan, diduga pengaruh hormon ibu disebut juga psedomenstruasi, normalnya terdapat umbai hymen. Pada bayi laki-laki rugae normalnya tampak pada skrotum dan kedua testis turun kedalam skrotum. Meatus urinarius normalnya terletak pada ujung glands penis. Epispadia adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kondisi meatus berada dipermukaan dorsal. Hipospadia untuk menjelaskan kondisi meatus berada dipermukaan ventral penis.
·         Anus             :  Terdapat satu anus dengan tonus spingler yang baik , dilihat juga terdapat mekonium atau tidak.
·         Ekstremitas     :   Atas          :  Untuk BBL normal flexi dengan gerakan simetris. Gerakan normal, kedua lengan harus bebas gerak, jika gerakan kurang kemungkinan adanya kerusakan neurologis atau fraktur. Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya plidaktili atau sidaktili. Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan yang hanya satu buah berkaitan dengan abnormalitas kromosom, seperti trisomi 21. Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut sehingga menimbulkan luka dn perdarahan. Ekstremitas Bawah      :  Ekstermitas bagian bawah normalnya pendek, bengkok dan fleksi dengan baik. Nadi femoralis dan pedis normalnya ada.

REFLEK
Reflek berkedip, batuk, bersin, dan muntah ada pada waktu lahir dan tetap tidak berubah samapai dewasa. Beberapa refleks lain normalnya ada waktu lahir, yang menunjukan imaturitas neurologis, refleks-refleks tersebut akan hilang pada tahun pertama. Tidak adanya refleks-refleks ini menandakan masalah neurologis yang serius.

a.       Reflek morro         :    Untuk BBL normal aduksi dan ekstensi simetris lengan jari-jari mengembang, seperti kipas dan membentuk huruf C pada ibu jari dan telunjuk. Dan mungkin akan terlihat adanya sedikit tremor, lengan teraduksi dalam gerakan memeluk dan kembali dalam posisi fleksi dan gerakan yang rileks.
b.       Reflek rooting       :    Pada BBL normal biasanya akan menolehkan kepala ke arah stimulus, membuka mulut disentuh oleh jari atau putting susu.
c.       Reflek walking      :   Pada BBL normal biasanya gerak aktif otot masih hipotermik, sendi lutut dan kaki dalam flexi dan kepala sudah kesatu arah / jurusan.
d.      Reflek grasping        :    Pada BBL normal biasanya jari-jari kaki bayi akan memeluk kebawah bila jari diletakkan didasar jari-jari kakinya.
e.       Reflek tonik neck  :    Pada BBL normal biasanya ekstremitas pada satu sisi dimana kepala ditolehkan akan ekstensi dan ekstremitas yang berlawanan flexi.
3.      Assassment
Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan data subjektif dan data objektif yang sudah diiidentifikasi.

4.      Planning
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan pada langkah sebelumnya. Melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman dan Mengevaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan.

















DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL  2 JAM PADA BAYI Ny.S

Pengkajian
Tanggal                       : 22 oktober 2012
Jam                              : 09.00 WIB
Tempat                        : Bps Ny.N,Amd.keb Batang
No Reg                        : 130/03.pkm/2012

    A.    DATA SUBJEKTIF
              1.     
Biodata
  ·         Bayi
   Nama                           : Bayi Ny.S
   Tanggal/Jam lahir        : 2 oktober 2012 / 07.00 WIB
   BB/PB                         : 3500g/50cm
   Jenis kelamin               : laki-laki
   Penolong                     : Bidan Ny.N , Amd.keb Batang

   ·         Orang tua

   Nama Ibu                     : Ny.S                                     Nama Ayah      : Tn.H
   Umur                            : 25 tahun                                Umur               : 26 tahun
   Agama                         : Islam                                      Agama             : Islam
   Suku                            : Jawa                                      Suku                : Jawa
   Bangsa                         : Indonesia                               Bangsa             : Indonesia
   Pendidikan                   : S1                                          Pendidikan       : S2
   Pekerjaan                     : Pengajar                                Pekerjaan         : Pengajar
   Alamat                         : Jl.RE Martadinata                  Alamat              : Jl.RE Martadinata
                                        Rt/Rw 02/03                                                     Rt/Rw 02/03
                                       Wirosari Batang                                                 Wirosari Batang
2.      Riwayat Prenatal
a.       Kehamilan                   : Ibu menyatakan ini kehamilannya yang pertama
b.      Umur Kehamilan         : 39 minggu
c.       ANC                           : 8x di Bidan
d.      Imunisasi TT               : 2x di Bidan
e.       Obat yang dikonsumsi            : Fe ,vitamin B12,Asamfolat
f.       Penyulit Kehamilan     : Tidak Ada
g.      Keluhan Hamil TM 1  : Mual,muntah
h.      Keluhan Hamil TM 2  :  -
i.        Keluhan Hamil TM 3  : Sering Kencing
j.        Riwayat Kesehatan
                                                         ·            Riwayat Kesehatan yang lalu             : Ibu menyatakan dulu tidak pernah menderita PMS seperti HIV/AIDS,Rubella,toxoplasma. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti hipertensi , tidak pernah menderita penyakit menahun seperti TBC dan tidak menderita penyakit menular seperti hepatitis.
                                              ·            Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu menyatakan sekarang tidak sedang mengalami penyakit menular sexual seperti HIV/AIDS,Rubella,toxoplasma. Ibu menyatakan sekarang tidak sedang  menderita penyakit menurun seperti hipertensi , tidak sedang menderita penyakit menahun seperti TBC dan tidak sedang menderita penyakit menular seperti hepatitis.
                                                         ·            Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu menyatakan dalam keluarganya tidak mengalami penyakit PMS seperti HIV/AIDS,Rubella,Toxoplasma. Ibu menyatakan keluarga tidak pernah  menderita penyakit menurun seperti hipertensi , tidak menderita penyakit menahun seperti TBC dan tidak menderita penyakit menular seperti hepatitis.
3.      Riwayat Natal
a.       Jenis Persalinan           : Partus normal
b.      Penolong                     : Bidan
c.       Lama Persalinan          :
-          Kala 1           : 10 jam
-          Kala 2           : 45 menit
-          Kala 3           : 10 menit
-          Kala 4           : 2 jam
d.      Komplikasi Persalinan :  -
e.       Air Ketuban                : Warna jernih,pecah spontan, bau khas, jumlah normal.
f.       Perdarahan                  : ± 150 cc
g.      Plasenta                      : lahir spontan , kotiledon lengkap , selaput plasenta utuh ,
plasenta melekat pada endometrium.
h.      Keadaan BBL            : APGAR SCORE
4.      Riwayat Post Natal
a.       Pola Nutrisi
Bayi telah IMD selama 1 jam dan menyusui selama 10 menit
b.      Pola Eliminasi
BAB bayi        : 1x berupa mekonium,warna kehitaman
BAK bayi        : 1x berwarna kuning jernih
c.       Pola aktifitas
Bayi bergerak aktif dan menanigis kuat , reflek bagus.
    B.     DATA OBJEKTIF
    KU               : Baik
·         TTV
Suhu    : 36,7c
Rr        : 46x/menit
Nadi    : 140x/menit
·         Antropometri
BB       : 3500gram
PB       : 50cm
LK       : 31 cm
LD       : 34 cm
Pemeriksaan Fisik
Kulit                : Warna merah , lanugo (+) , tidak ada bercak hitam.
Kepala             : Ubun-ubun datar,tidak ada mollase,tidak ada pembengkakan
Mata                : Simetris,konjungtiva tidak pucat ,sklera tidak ikterik
Hidung            : Simetris, tidak ada sekret.
Mulut              : simetris , bersih , bibir dan langit-langit tidak belah
Telinga            : Simetris , bersih
Leher               : simetris, tidak ada trauma cervikalis.
Dada               : Simetris,tidak ada retraksi dinding dada,puting susu sejajar dan terbentuk sempurna
Abdomen      : Umbilikus berada di pertengahan xifoid,dan pubis,tidak ada perdaharan ,tidak ada penonjolan pada tali pusat saat bayi menangis.
Tali pusat            : bersih, tidak ada infeksi.
Punggung            : Tidak ada benjolan
Genetalia             : Testis sudah turun di skrotum ( 2 buah ), ujung penis berlubang
Anus                   : Berlubang
Ekskremitas         :
·           Atas      : simestris,gerakan aktif, jari – jari lengkap ( 5 buah pada tiap tangan),tidak dempet, kuku tidak pucat, tidak keriput
·           Bawah       : simestris, gerakan aktif, jari – jari lengkap ( 5 buah pada tiap kaki), tidak dempet,kuku tidak pucat, tidak keriput

Reflek – reflek
       Sucking    (+)
       Rooting    (+)
       Morro       (+)
       Grasping   (+)
      C.     Assement
Bayi Ny.S umur 2 jam , jenis kelamin laki-laki, dengan bayi baru lahir normal

      D.    Planning
1.        Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya dalam keadaan normal
Ev : ibu merasa senang
2.     Mengeringkan dan menjaga kehangatan bayi dengan membungkus bayi sampai kepala dengan kain kering
Ev: jam 08.00 bayi telah dibedong dengan kain kering sampai kepala
Jam 11.00 suhu bayi 36,9c
3.        Merawat tali pusat dengan membungkus dengan kain kasa steril
       Ev: Tali pusat telah dibungkus dengan kasa steril
4.      Memberitahu ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya terutama ASI yang baru keluar tidak boleh dibuang karena sangat bermanfaat untuk memberikan kekebalan pada bayi
       Ev: ASI yang pertama telah sudah keluar dan telah diberikan pada bayi
5.  Memberikan bayi pada ibu untuk disusui dan didekap supaya terjalin kasih sayang (bonding attachment)
       Ev: Bayi telah disusui dan didekap ibu
6.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin selama 2 jam sekali atau setiap bayi menginginkannya dan 15 menit pada tiap payudara
ev : Ibu mau melakukan anjuran bidan
7.        Memberitahu ibu untuk mengawasi apabila terdapat tanda bahaya :
Pemberian ASI sulit,sulit menghisap,atau hisapan lemah
Kesulitan bernafas,bernafas cepat
Bayi terus menerus tidur tanpa bangun untuk makan
Warna abnormal kulit atau bibir biru
Suhu bayi terlalu panas atau terlalu dingin
Bayi tidak bisa mengeluarkan tinja selama 3 hari pertama setelah lahir,muntah terus menerus dan perut bengkak
Mata bengkak atau mengeluarkan cairan
Dan menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya apabila ada tanda-tanda bahaya pada bayinya
Ev: Ibu mau melaksanakan anjuran bidan
8.   Memberikan imunisasi vitamin K 0,5ml secara IM pada paha kiri setelah satu jam kelahiran
       Ev: Pemberian vitamin K telah dilakukan dan bekas suntikan tidak kemerahan
9.      Memberikan salep mata pada bayi dengan arah dari dalam keluar.
ev : salep mata telah diberikan
10.  Memberikan imunisasi HB0 2 Jam setelah kelahiran dan memberitahu ibu cara perawatan bekas suntikan imunisasi
       ev: Bayi telah diimunisasi HB0 secara IM pada paha kanan
11.    Memberitahu ibu agar bayinya diimunisasi bulan depan.
       Ev: Ibu mau melaksanakan anjuran bidan
12.   Menganjurkan ibu untuk menimbangkan anaknya diposyandu setiap bulan agar ibu dapat memantau prtumbuhan dan perkembangan anaknya
       Ev :Ibu mau melaksanakan anjuran bidan






















BAB III
PENUTUP

      A.  KESIMPULAN
Bayi baru lahir merupakan hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu melalui jalan lahir normal atau dengan cara pembedahan. Pada umumnya kelahiran bayi biasanya diikuti oleh beberapa perubahan yang terjadi setelah kelahiran seperti perubahan pernafasan, perubahan jantung dan sirkulasi, perubahan sistem digestivus, perubahan sistem perkemihan dan berat badan.

      B.  SARAN

a.         Agar lebih mengetahui perubahan apa saja yang terjadi pada bayi.
b.   Agar mengurangi angka kematian bayi hendaknya kita lebih memahami tentang kesehatan atau pengkajian pada bayi.

















DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Buku Ajar Maternitas, Edisi 4, Jakarta : EGC. 2004
http://emayamidwifery.blogspot.com/2012/01/pendokumentasian-asuhna-kebidanan-pada.html

0 komentar:

Poskan Komentar